Ботулинотерапия нейрогенного мочевого пузыря

Ботулинотерапия широко используется для лечения различных нарушений акта мочеиспускания

Григорий Георгиевич Кривобородов, д. м. н., профессор кафедры урологии РГМУ.

В последние годы ботулинотерапия широко используется для лечения различных нарушений акта мочеиспускания. Одно из направлений — лечение сфинктера уретры, когда производится внутренняя оптическая уретротомия и вводится ботулинический токсин. В последнее время ботулинотерапия стала применяться и в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, особенно у мужчин, у которых имеются сопутствующие заболевания и невозможно выполнить большое оперативное вмешательство по удалению аденомы.

Однако область, где ботулинотерапия является инновационной и действительно завоевала основное направление в лечении больных с нарушениями акта мочеиспускания, это область «нейрогенного мочевого пузыря». Впрочем, в последние лет Международное сообщество урологов рекомендует заменить термин «нейрогенный мочевой пузырь» на более точную формулировку — «нейрогенная дисфункция или патология нижних мочевых путей». В противном случае у малоопытных врачей создается впечатление, что нарушение акта мочеиспускание всегда связано с мочевым пузырем.

На самом деле, если встречаются изменения в мочевом пузыре у неврологических больных за счет нарушения его иннервации, то, как правило, это достаточно легко корригируемая ситуация в плане опорожнения мочевого пузыря. Чаще всего основной проблемой нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей является нарушение иннервации сфинктера. И нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей — это состояние, которые характеризуется патологическими изменениями функции накопления или опорожнения мочевого пузыря, а нередко и сочетания этих патологий, из-за нарушения детрузора мочевого пузыря и его сфинктера. То есть, дисфункция сфинктеров и вызывает проблемы у неврологических больных, которые могут закончиться смертью вследствие хронической почечной недостаточности и двустороннего уретерогидронефроза.

Ботулинический токсин типа А — единственный миорелаксант, который можно использовать местно. Ни баклафен, ни другие препараты не обладают локальным действием, которое у ботулина обусловлено наличием специальных белков. Эти белки увеличивают молекулярную массу ботулинического токсина и препятствуют быстрому распространению препарата в окружающие ткани и мышцы.

Одно время в ботулинотерапии в урологии использовался препарат Ботокс, затем Диспорт и Ксеомин. Однако большим прорывом стало появление на российском рынке препарата Лантокс, поскольку вышепересичленные препараты не были официально разрешены к применению в урологии в нашей стране, и только препарат Лантокс прошел клинические испытания, и теперь официально зарегистрирован и имеет сертификат, позволяющий использовать его в лечении больных с нарушениями акта мочеиспускания, в частности пациентов с нейрогенной детрузорной гиперактивностью и детрузорной диссенергией.

Наиболее часто встречающаяся форма нарушения акта мочеиспускания — нейрогенная детрузорная гиперактивность — представляет собой нарушение накопления мочи в мочевом пузыре вследствие его денервации, чаще всего супраспинальной денервации, но иногда и при супрасакральной денервации. Клиническая картина нейрогенной детрузорной гиперактивности — это учащенное мочеиспускание, ургентное мочеиспускание, и нередко ургентное недержание мочи. Такие больные нередко вынуждены использовать прокладки. Основной метод лечения этих пациентов — использование холинолитиков, однако у 30% больных наблюдаются побочные эффекты, и зачастую не удается достичь желаемого эффекта. Даже удаление мочевого пузыря и замещение его тонкой или толстой кишкой не решает проблему.

Следующее направление нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей — это нарушение функции опорожнения мочевого пузыря, когда больные не могут опорожнить мочевой пузырь. Это нарушение бывает двух уровней. Первый уровень — супрасакральные поражения, при которых чаще всего возникает детрузорно-сфинктерная диссенергия, когда имеется внезапный позыв к акту мочеиспускания, в начале происходит хорошей струей, а потом сфинктер сокращается, струя прерывается и увеличивается внутрипузырное давление. Если оно будет превышать 40 сантиметров водного столба, рано или поздно у больного появиться пузырно-мочеточниковый рефлюкс с развитием пиелонефрита и хронической почечной недостаточностью.

Второй уровень поражений — это сакральные поражения, когда возникает периферическая денервация мочевого пузыря. У этой категории больных всегда возникает снижение сократительной способности детрузора. И если сфинктер также денервирован — это даже хорошо, потому что пациенты могут опорожнять мочевой пузырь, увеличивая внутри-брюшное давление. Но если сфинктер не денервирован, пациенты опорожнить мочевой пузырь не в состоянии, и больным приходится устанавливать постоянные уретральные катетеры.

Невозможно на сегодняшний день лечить больных с дисфункцией нижних мочевых путей, не будучи знакомым с уродинамическими исследованиями. Потому что клиническая картина не всегда позволяет сказать, от какой формы нарушения опорожнения мочевого пузыря или накопления мочи страдает пациент. Только уродинамическое исследование позволяет врачу четко определиться с тактикой лечения.

Ботулинотерапия во многом изменила подход к лечению этой категории больных. Во время цистоскопии с помощью специальных игл вводится препарат в точек мочевого пузыря, непосредственно в детрузор. Основная зона введения — основание мочевого пузыря, левые и правые боковые стенки — те зоны, где в большей степени представлена иннервация мочевого пузыря.

Вводя Лантокс в поперечно-полосатый сфинктер уретры, происходит его холинергическая денервация, снижается внутри-уретральное сопротивление. В результате больные могут опорожнять мочевой пузырь, и при этом давление в мочевом пузыре, как правило, ниже водного столба, что является профилактикой пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Ботулотоксин в лечении гиперактивного мочевого пузыря и интерстициального цистита

Методы лечения на основе применения Ботулотоксина

В настоящее время разработаны множество методов лечения различных заболеваний на основе применения Ботулотоксина.

• Гиперактивный мочевой пузырь и ургентное недержание
• Пузырно-детрузорная диссенергия
• Тазовая боль
• Интерстициальный цистит
• Доброкачественная гиперплазия простаты

Ботулотоксин – это нейротоксин, который блокирует передачу нервных импульсов. Он был впервые выделен в 1920 году доктором Германом Соммером. Тип токсина Ботулотоксин А был впервые выделен в 1946 году. Впервые использован в клинической практике в 1968 году для лечения заболеваний глаза (стробизм и блефароспазм). Первый коммерческий продукт Ботокс был одобрен к продаже в 1989 году.

Использование Ботокса

История использования Ботокса в урологии выглядит следующим образом.

1987 год: использование Ботокса при спазме сфинктера уретры

1998 год: хронический простатит

1999 год: нейрогенный мочевой пузырь

203 год: гиперактивный мочевой пузырь

2003 год: интерстициальный цистит

В настоящее время существует огромное количество различных клинических исследований, подтверждающих эффективность Ботокса по всему миру.

Как работает Ботокс

Как же работает Ботокс? Ботулотоксин блокирует передачу сигнала от нервной клетки к мышце в месте их контакта (так называемая нервно-мышечная передача). Передатчиком сигнала является специальное вещество, которое называет нейротрансмиттер, в случае нервно-мышечной передачи – ацетилхолин. Блокирование передачи вызывает длительное и стойкое расслабление мышцы, которое постепенно проходит.

Кому показано внутрипузырное введение Ботокса?

• Гиперактивный мочевой пузырь — частое, с неожиданными позывами мочеиспускание.
• Ургентное недержание мочи – то есть неудержание мочи, вследствие неожиданного, трудно сдерживаемого позыва. Не путайте ургентное недержание со стрессовым, возникающим при нагрузках.
• Нейрогенные расстройства мочевого пузыря
• Спазм сфинктера уретры, пузырно-детрузорная диссенергия
• Заболевания простаты – хронический простатит и доброкачественная гиперплазия или аденома простаты
• Интерстициальный цистит – заболевание, нарушающее защитный слой мочевого пузыря, вследствие чего возникает стойкое воспаление стенки мочевого пузыря и болевые нервные окончания в мочевом пузыре раздражаются растворенными в моче веществами.

Мышцы, участвующие в мочеиспускании, работают как один общий механизм

Некоторые из них в нужный момент расслабляются, некоторые напрягаются. Среди мышц, которые участвуют в мочеиспускании можно выделить следующие группы:

• Мышечная стенка мочевого пузыря (детрузор) – ее спазм приводит гиперреактивности мочевого пузыря и ургентному недержанию.
• Шейка мочевого пузыря – ее спазм может приводить к нарушению оттока мочи, затруднению мочеиспускания
• Простата
• Сфинктер уретры – работает в связи с детрузором и с мышцами тазового дна. Когда детрузор напрягается, чтобы изгнать мочу из мочевого пузыря, сфинктер уретры и мышцы тазового дна расслабляются.
• Мышцы тазового дна

Как Ботокс вводится в мочевой пузырь?

• Ботокс вводится при помощи иглы прямо в стенку мочевого пузыря или в сфинктер во время цистоскопии.
• Процедура может быть выполнена амбулаторно и не требует длительного пребывания в клинике.
• Процедура может быть выполнена под спинальной анестезией, либо под местной анестезией.
• Процедура занимает около 30 минут.

Какие эффекты стоит ждать от процедуры?

Эффект от процедуры введения ботокса возникает не сразу, а постепенно, как правило, достигая максимума к 5-7 дню.

• Постепенное облегчение трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию.
• Снижение частоты мочеиспусканий в течение дня.
• Снижение частоты и объема эпизодов ургентного недержания.
• Снижение необходимости применения дополнительных медикаментов для расслабления стенки мочевого пузыря (спазмекс, везикар).
• Снижение силы мочеиспускания вследствие расслабления мускулатуры.

Эффект процедуры длиться в течение нескольких месяцев, как правило от 6 до 9 месяцев. Постепенно симптомы могут вернуться, однако иметь меньшую выраженность. Кроме того, восстановление нормальной работы мочевого пузыря, повышает эффективность других методов лечения заболеваний мочевого пузыря, например, лечение интерстициального цистита.

Ботулинотерапия в урологии

Ботулинотерапия и урология

Применение ботокса в урологии стало новым эффективным методом лечения заболеваний мочеполовой системы. Метод основан на применении ботулинического токсина, который по своей природе является органическим нейротоксином сложной белковой структуры. Активно применяется для лечения дисфункции мочевого пузыря и при проблемах мочеиспускания. Механизм действия вещества условно разделяют на 3 стадии.

1. Связывание молекулы особенным образом с пресинаптической мембраной.
2. Нейроны связанного токсина проникают в цитоплазму с помощью эндоцитоза. Вызывают протеазную активность с избирательным разрушительным воздействием определенных молекулярных структур.
3. Блокирует высвобождение ацетилхолина в пресинаптических окончаниях холинергических нейронов.

Другими словами, происходит продолжительная блокада нейромышечной передачи (хемоденервация мышц). Прерывается патологическая стимуляция мышц, которая вызвана спазмом, или послабляется превышенный тонус. Позволяет скорректировать их поведение прецизионная инъекция БТ в заинтересованную область. Такими зонами выступают стенки мочевого пузыря, простата, сфинктер, мышцы тазового дна. Ботулинотерапия в урологии показывает достойный положительный результат в терапии таких заболеваний:

• гиперрефлексия детрузора;
• дисфункцильнальное мочеиспускание;
• нарушение мочеиспускания на фоне гиперплазии предстательной железы с доброкачественными показателями;
• детрузорно-сфинктерная диссенергия (ДСД);
• простатит.

Ботулинотерапия в Москве проводится препаратом Ланток китайского производства.

При каких заболеваниях применяется ботулотоксин

Лечение ботулинотерапией позволяет больным-колясочникам избавиться от цистостомы, которую осложняет гиперактивность детрузора, непрерывные атаки пиелонефрита, рефлюкс, затрудняющие способность естественного опорожнения мочевого пузыря. Процедура увеличивает объем мочевого пузыря, предотвращает пиелонефрит, вылечивает цистостосомы. В ряде случаев у пациентов восстанавливается функция самостоятельно мочиться. Ботулинический токсин в урологии эффективен в отношении следующих заболеваний.

1. Гиперакивность мочевого пузыря. Наиболее частыми причинами нейрогенной детрузорной гиперактивности становятся травмы спины, рассеянный склероз и прочие неврологические заболевания, которые нарушают нервную проводимость. Учащенное мочеиспускание или ургентное недержание может сопровождаться недержанием. При уретроцистоскопии препарат вводят инъекционно в детрузор иглой для эндоскопии, что запускает его частичную хемоденервацию. Она в свою очередь снижает частоту мочеиспусканий в течение суток и недержание. К методу прибегают в критических случаях, когда другие способы терапии не оказывают должного эффекта. Положительная динамика после процедуры наблюдается у большинства пациентов.
2. Нарушенная функция опорожнения мочевого пузыря. Частичная блокада нейромышечной передачи за счет нейротоксина ведет к возобновлению скоординированного отведения урины, включая скорость потока. Ботокс для улучшения мочеиспускания вводится в область поперечно-полосатого сфинктера уретры. Во многих случаях удается добиться результатов, когда больной может полностью отказаться от аутокатетеризации, и не возникает потребность в дренировании мочевого пузыря. Благодаря действию уколов при мочеиспускании снижается внутриуретральное сопротивление. За счет данной реакции происходит профилактика рефлюкса, который спровоцирован прогрессирующей почечной недостаточностью и сниженной функцией почек.
3. При синдроме хронической тазовой боли инъекции делаются в одну из четырех зон – musculus levator ani, предстательная железа, ПП сфинктер уретры, мышцы тазового дна. В результате болевые ощущения стихают, восстанавливается емкость мочевого пузыря.
4. Аденома ПЖ сегодня дополняются уколами нейротоксина. После курса существенно уменьшаются аденоматозные узлы, за счет чего возобновляется нормальное мочеиспускание. Применяется в случаях малоэффективности консервативных методов лечения с высокими показателями к операбельному вмешательству.

Иные направления ботулинотерапии – хроническая задержка мочеиспускания, спровоцированная функциональной обструкцией при менингомиелоцеле. Также широко внедряется метод при интерстициальном цистите.

Техника выполнения инъекций ботулинического токсина

Специалист по ботулинотерапии вводит пациенту цистоскоп и через специальный канал пропускает несгибаемую иглу из металла со шкалой глубины введения. Бутолотоксин разводится в установленных пропорциях, согласно технологической инструкции. Лекарство вводят в мочевой пузырь точечными инъекциями по 1 мл раствора в концентрации 100-300 Ед. В сфинктер делают 4 укола в 3, 6, 9, 12 часов условного циферблата. Врачи в Китае практикуют 8-точечное введение препарата на промежуточном расстоянии от шейки матки, что эффективно при выраженных спазмах. Сложным пациентам с отсутствием самостоятельного рефлекса отвода мочи, вводится катетер на 4 суток с первых дней процедур. За это время ботулотоксин вступает в действие. При обращении в Центр ботулинотерапии специалисты рассчитают правильную дозировку после обследования и установления степени сложности заболевания.

Преимущества ботулинотерапии

Ответственная клиника ботулинотерапии всегда озвучит преимущества метода:

• препарат не вызывает привыкания;
• длительный срок действия – около 8 месяцев;
• возможно применение препарата многократно;
• эффективный и безопасный метод лечения дисфункций мочеиспускания.

При лечении ботулиническим токсином заболеваний мочеполовой системы не только улучшается и восстанавливается полностью мочеиспускание, но и улучшается качество жизни больных, а также сохраняются функции почек.

С некоторых пор бутулинотерапией лечат вагинизм. При таком диагнозе уколы вводят в мышечные ткани тазового дна для снятия спазма, что делает возможным свершать нормальный половой акт.

Сколько стоит ботулинотерапия в амбулаторной клинике, сможет сказать специалист после обследования и установки количества и сложности процедур.

Код	Название	Цена
03.30	Трансуретральное введение ботулинического токсина типа А в детрузор	25 000 руб.
03.31	Трансуретральное введение ботулинического токсина типа А в наружный сфинктер уретры	15 000 руб.
03.32	Трансперинеальное введение ботулинического токсина типа А в наружный сфинктер уретры	8 000 руб.
Все цены клиники мужского и женского здоровья

К каким пациентам следует применять данный метод лечения

За последние 10 лет использование БТ в медицинской урологической практике показало свою высокую эффективность в лечении пациентов с такими диагностированными заболеваниями, как: детрузорная гиперактивность, ДСД, аденома предстательной железы, нарушенные функции мочеиспускания, при СХТБ и других урологических заболеваниях.

В нашей клинике используют ботулинотерапию по цене в Москве наиболее приемлемой для всех категорий граждан.

Нужна ли предподготовка пациента перед ботоксной терапией?

Допускается предварительная местная анестезия с локализацией в мочевом пузыре. Проводится инсталляциями за 15 минут. Пациентам мужского пола применятся кратковременный наркоз внутривенно. Когда инъекции ботулотоксина выполняют трансперианально в наружную зону сфинктера, анестетик больным не применяется. В данном случае мужчинам и женщинам вводят ультратонкую иглу для электромиографии, которая осуществляет безболезненный прокол и имеет вход для инъекций.

Наш центр применяет ботулинотерапию цены, на которую позволяют многим пациентам обрести комфортный уровень жизни и избавиться от дисфункции опустошения мочевого пузыря.

Перспектива лечения урологических заболеваний с помощью ботулинотерапии

Внедрение БТ сегодня подтвердили свою эффективность в излечении многих урологических проблем. Способны в короткий срок восстановить функции самостоятельного мочеиспускания, устранить как энурез, так и затрудненное отведение урины. Кроме описанных выше диагнозов, зарубежные и отечественные врачи видят перспективу лечения ботулотоксином СХТБ (синдрома хронической тазовой боли) и интерстициального цистита.

Для определения, с какими еще клиническими показаниями можно использовать БТ и ее возможности, необходимо проводить дополнительное исследования механизмов действия ботулотоксина.

Наши специалисты объяснят всем пациентам эффективность и принцип процедуры ботулинотерапии, стоимость которой будут устанавливать, исходя из диагноза и степени тяжести заболевания. В любом случае процедура будет бюджетная и доступная всем социальным группам населения.

Отзывы:

• После длительного лечения различными методами ДСД в последнюю очередь решилась на ботулинотерапию. Проводили с анестезией. Процедура прошла быстро, после того как отошел наркоз, чувствовала небольшой дискомфорт при мочеиспускании, но опорожняться стало значительно легче уже на 4-е сутки.