Обзор нежелательных явлений в ботулинотерапии

В августе 2020 года научный журнал Journal of Cosmetic Dermatology опубликовал актуальную статью-обзор по этой теме. Авторы – известные врачи Марина Ландау, Фирас аль-Ниами, Марк Нестор и Ада Альмейра – описали все известные на сегодняшний день осложнения в ботулинотерапии 1 .

Мы внимательно ознакомились с несколькими статьями по теме 2 и объединили информацию в удобный формат, а еще попросили отечественных врачей, имеющих большой клинический опыт работы с ботулотоксином, прокомментировать отдельные случаи.

Реакция в месте инъекции

Как проявляется

Боль, отек, гематомы, синяки, аллергические реакции, гранулематоз.

Методы коррекции

• Использование иглы малого калибра
• Особое внимание – к поверхностным сосудам
• Прикладывание холода

Ботулизм

Как проявляется

Методы коррекции

• Официальный поставщик препарата
• Для коррекции взрослых пациентов максимальная кумулятивная доза OnaБТА и IncoБТА не должна превышать 400 ЕД, для AboБТА – 30 ЕД на килограмм массы тела

Головная боль

Как проявляется

Мышечный спазм, вызванный инъекцией.

Чаще происходит после инъекций в область глабеллы, лба и masseter.

Методы коррекции

• Инъекции производятся в полностью расслабленном состоянии

Птоз века

Как проявляется

Во время коррекции глабеллярной области.

Возникает из-за диффузии препарата вследствие неправильной дозировки, большого объема, слишком глубоко или слишком низко расположенного места инъекции, индивидуальных анатомических особенностей.

Методы коррекции

• Рекомендуется сфотографировать положение век перед инъекцией.
• Птоз определяется как расстояние MRD менее 2,5 мм или асимметрия более 1 мм между глазами.
• Для предотвращения птоза век инъекция в область бокового корругатора выполняется поверхностно, только кончиком иглы.
• Рекомендуется стимуляция m. superior tarsal (мышца Мюллера) офтальмокаплями, 0,5% апраклонидина или нафазолина.
• Другой вариант – снизить активность сфинктера путем инъекции в предтарзальную часть m. orbicularis oculi.

Диплопия

Как проявляется

Слабость экстраокулярных мышц из-за диффузии препарата или неправильного выбора техники инъекции.

Методы коррекции

• Кончик иглы рекомендуется направлять от орбиты и располагать на расстоянии не менее 1 см от бокового края глазницы.
• Временная окклюзия пораженного глаза.

Дисфагия

Как проявляется

Вследствие введения БТА в платизму не по назначению для улучшения контура нижней трети лица.

Методы коррекции

Слабость при жевании

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Перед инъекцией рекомендуется пальпация и разметка лица при сжатых зубах. Линию проводят от угла рта до козелка. Все инъекции выполняются ниже этой линии.
• Если пациент жалуется на трудности с пережевыванием пищи, рекомендуется мягкая диета.

Ксеростомия (сухость во рту)

Как проявляется

Введение БТА не по назначению для лечения гипертрофии жевательных мышц.

Методы коррекции

• Пилокарпина гидрохлорид для увеличения слюноотделения

Синдром сухого глаза

Как проявляется

Диффузия БТА в слезную железу.

Методы коррекции

• Инъекции в периорбитальную зону рекомендуется выполнять на 1 см латеральнее орбитального края

«Синдром гибкой шеи»

Как проявляется

Затруднение при попытке поднять голову из положения лежа на спине. Может быть вызвано передозировкой при инъекции в мышцы шеи или в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.

Методы коррекции

• Использование правильных доз и точное место инъекции
• Рекомендовано введение БТА только в верхнюю часть платизмы

Недостаточный эффект или усиление ранее существовавших морщин

Как проявляется

Недостаточная доза или неправильная техника введения, гиперактивностью интактных мышц.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

Асимметрия

Как проявляется

Введение токсина ниже верхнего края скуловой дуги или по боковым стенкам носа, диффузия препарата происходит в m. superioris alaeque nasi и levator labii superioris.

Методы коррекции

• Модификация схемы введения и дозы в зависимости от анатомии пациента

«Брови Мефистофеля»

Как проявляется

Вследствие инъекции в m. corrugator, procerus и медиальные волокна orbicularis oculi.

Методы коррекции

• Медиальные инъекции следует проводить глубоко в мышцы-депрессоры брови, боковые инъекции – поверхностно и очень близко к брови
• Единственный способ исправить положение бровей – вводить препарат высоко латерально в область m. frontalis ближе к нижней части хвостика брови

Птоз бровей

Как проявляется

Методы коррекции

• Тщательный отбор пациентов
• БТА не следует вводить ближе, чем на 2 см от бровей
• Упражнения для мышц лица

Отек век

Как проявляется

При инъекциях в периорбитальную область. Может быть связан с венозным или лимфатическим застоем из-за снижения мышечного тонуса.

Методы коррекции

• Перед инъекцией следует спросить пациентов из группы риска по поводу отека нижних век по утрам
• В пограничных случаях доза БТА снижается, препарат вводится по латеральной границе орбитального края

Асимметрия при улыбке

Как проявляется

Может быть осложнением типа «гусиные лапки».

Методы коррекции

• Следует выполнять периорбитальные инъекции всегда над «скулами»

Асимметрия рта во время мимики

Как проявляется

В результате инъекции в depressor labii inferioris и depressor anguli oris.

Также из-за инъекции в подбородок.

Методы коррекции

• Инъекции следует выполнять на 0,5–1 см выше нижнего края подбородка и не ближе 1,5 см от нижней губы

Асимметричная улыбка

Как проявляется

В результате инъекции в m. masseter, если происходит односторонняя диффузия БТА в m. risorius.

Методы коррекции

• Рекомендуется вводить половину дозы БТА глубоко в m. masseter, а оставшуюся часть – по ее нижней границе

Выпячивание щеки во время жевания

Как проявляется

Случайный побочный эффект при гипертрофии жевательных мышц вследствие компенсаторного эффекта необработанной области.

Методы коррекции

• Следует провести дополнительную поверхностную коррекцию

Выводы

Ботулотоксин, несмотря на описанные нежелательные явления, имеет хороший профиль безопасности. Практически все осложнения обратимы и саморазрешаются. Для уменьшения риска осложнений необходимо учитывать анатомические особенности пациентов и анамнез и знать протоколы введения БТА.

22 распространенных мифа о БТА

БТА (ботулинотерапия) – популярная инъекционная процедура, предназначенная для коррекции и профилактики мимических морщин. Уколы ботулотоксина расслабляют мышцы и разглаживают морщины. В период действия препарата новые морщины в зоне его введения не появляются. Несмотря на то, что ботокс используют в медицине уже более 40 лет, а косметологии – около 20 лет, вокруг него витает множество мифов.

Миф 1. Инъекциями ботулотоксина можно увеличить губы

Ботокс не увеличивает объем. В отличие от филлера, он может только блокировать передачу нервного импульса к мышце. Следовательно, расслабление или напряжение какого-либо участка не создает объем губ, скул и других частей тела. Для увеличения губ потребуется проведение контурной пластики с использованием препарата, в состав которого входит гиалуроновая кислота.

Миф 2. Ботулотоксин парализует мышцы и провоцирует их атрофию

Ботокс блокирует передачу импульса от нерва к мышцу только в месте инъекции, при этом мышца продолжает полностью функционировать, а кожный покров за счет уменьшения гипертонуса расправляется. Скорость разглаживания морщин зависит от состояния кожи, уровня увлажнения эпидермиса и тургора. Атрофия мышц может произойти только в том случае, если процедуру выполнял непрофессионал. В таком случае препарат используется не в том количестве, не соблюдается техника и методика введения.

Миф 3. После сеанса ботулинотерапии результат моментальный

Популярный миф. Эффект становится заметным спустя 3-14 дней после процедуры. За этот период полностью исчезает запас транспортных белков.

Миф 4. Ботулинотерапия небезопасна и может привести к нежелательным последствиям

Введение ботокса считается одной из самых изученных и безопасных методик в мире. Процедура используется в течение 25 лет не только в области эстетической медицины, но в урологии, неврологии, офтальмологии и других областях.

Миф 5. Если перестать колоть ботулотоксин, то лицо покроется глубокими морщинами

Это не так. Процедура проводится в качестве профилактики возникновения морщин. Если пациент в дальнейшем не захочет повторно вводить ботокс, кожа все равно будет иметь более свежий и молодой вид в отличие от сверстников, которые никогда не прибегали к ботулинотерапии. Начинать делать инъекции ботокс можно с 25 лет 2-3 раза в год.

Миф 6. Процедуру нельзя проводить лежа

Делать уколы ботулотоксина разрешается в любом положении: лежа, сидя или стоя. Это не отражается на конечном результате и его стойкости. При выборе положения учитывается удобство как пациента, так и врача.

Миф 7. После инъекций нельзя ложиться более 4 часов

После процедуры пациенту можно занимать любое удобное положение, ограничений нет.

Миф 8. После инъекций ботокса нельзя пить спиртные напитки, лекарственные препараты и делать пилинг

Распространенные мифы. Ботулотоксин вводится в мышцу, принимать алкоголь или медикаменты по назначению не запрещается. Также нет запретов на проведение аппаратных процедур. Делать пилинг, ультразвуковой лифтинг, лимфодренажный массаж можно спустя 24 часа после уколов ботокса.

Миф 9. У ботулотоксина много побочных эффектов

Побочные эффекты есть у всех медикаментов, но при введении ботокса в правильной дозировке нежелательные эффекты возникают крайне редко. Чтобы свести к нулю риски процедуры, следует выбирать лицензированного врача, который способен оценить индивидуальные особенности пациента и грамотно провести ботулинотерапию.

Миф 10. После инъекции ботокса кожа обвиснет

Состояние кожи после процедуры только улучшается. Это связано с тем, что в мышечной ткани постоянно идут регенерирующие процессы, организм ликвидирует последствия ботулинотерапии, что значительно улучшает метаболические процессы в близлежащих тканях. Обвиснуть кожа может только в единственном случае – при коррекции квадратной челюсти. Ботокс вводят в жевательную мышцу по 3-4 точкам с каждой стороны. Уменьшение объема этой мышцы может спровоцировать птоз кожи. В таком случае врач-косметолог назначит лифтинговые процедуры для коррекции данной области.

Миф 11. Ботулинотерапия противопоказана в молодом возрасте

Назначение процедуры зависит от наличия у пациента мимических морщин, а не от возраста. А мимическая активность не имеет возрастных ограничений. Нередко у молодых людей настолько сильная мимика, что к 28-30 годам на их лице появляются глубокие морщины, которые очень сложно скорректировать. Поэтому стоит как можно раньше обратиться к врачу-косметологу, если в расслабленном состоянии на коже становятся заметны борозды.

Миф 12. Ботокс вызывает привыкание

Ботулинотерапия не вызывает зависимость. Кроме того, действие ботулотоксина обратимо, через 3-6 месяцев эффект прекращается, и активная мимика возвращается.

Миф 13. Ботулотоксин ядовит, поэтому есть вероятность заражения

Ботулотоксин – самый сильный биологический яд, это верно. Но при использовании в малых дозировках он совершенно безопасен, даже при внутривенном введении.

Миф 14. Со временем к ботоксу вырабатывается иммунитет

Такое возможно, но только если повторить уколы, не дождавшись окончания действия предыдущих. Эффект считается редким и временным. Достаточно сделать перерыв и дождаться, пока полностью разрушатся антитела к токсину.

Миф 15. Тем, кто делал уколы ботокса, грозит ботулизм

Не совсем так. Если человек переболел ботулизмом, то процедура не принесет никакого результата.

Миф 16. Ботулинотерапия убирает одни морщины, но провоцирует другие

Косметологи работают в технике Full Face, что позволяет избежать компенсаторных мимических активностей. Действие уколов ботокса направлено на то, чтобы избавить пациента от привычки постоянно морщиться, например, хмурить брови. Распределяют и расслабляют мышцы антагонисты.

Миф 17. После процедуры появляются мешки под глазами

Отеки после ботулинотерапии в области глаз могут возникнуть, если у пациента наблюдается к этому склонность. Инъекции в строго определенные точки помогут избежать такого побочного эффекта.

Миф 18. Ускоренное старение после уколов ботокса

Распространено мнение, что после ботулинотерапии кожа начнет стареть ускоренными темпами. Это не так. Состояние кожного покрова станет таким, каким было до процедуры.

Миф 19. Ботулотоксин искажает выражение лица

Нет. Препарат не искажает выражение лица, а корректирует его. Квалифицированный врач знает, как работать с мышечной тканью и мимическими мускулами. Если сделать инъекцию не в то место и расслабить не те мышцы, можно получить неприятные последствия. Но тогда это свидетельствует о непрофессионализме врача-косметолога.

Миф 20. Ботулинотерапия – очень болезненная процедура

Это не верно. Из всех инъекционных методик ботулинотерапия считается самой безболезненной, так как не требует анестезии. Процедура, конечно, не доставит райского наслаждения, поскольку неприятные ощущения пациент все-таки испытает, но это точно не боль. Кроме того, ботулинотерапия подразумевает всего несколько инъекций. Например, для устранения межбровных морщин потребуется 3-5 уколов, а на целый лоб достаточно 4-6.

Миф 21. Ботулотоксин вызывает головные боли

Ботокс может провоцировать головную боль только у 2-3% пациентов. В остальных случаях он полностью избавляет от неприятного симптома. Более того, ботулинотерапию назначают для лечения хронической мигрени. Препарат вводят в определенные точки, которые индивидуально определяют для каждого пациента. Продолжительность эффекта в среднем составляет 2,5-3,5 месяца, однако не рекомендуется повторять процедуру, чаще, чем через 3-4 месяца.

Миф 22. Ботокс нужен только для того, чтобы стать красивее

Многие ассоциируют ботулинотерапию с пластической хирургией, ринопластикой и имплантацией. Однако, процедура не всегда проводится для того, чтобы омолодить лицо. Для некоторых пациентов инъекции ботокса – шанс вернуться к нормальной жизни, почувствовать себя полноценным человеком. Ботулинотерапия хорошо себя зарекомендовала в лечении постоянного или периодического напряжения мышц, контрактуры после инсульта, нарушений походки, невропатии лицевого нерва, реабилитации больных после черепно-мозговой травмы. Также процедура эффективна при повышенной потливости, миофасциальных синдромах.